Vaše jméno (povinný údaj)

Váš telefon (povinný údaj)

Váš email (povinný údaj)

Informace o škodě

Kdy škoda vznikla (den,měsíc,rok,hodina,časový interval)? (povinný údaj)
Kde škoda vznikla (obec,ulice,dům č.p.,okres,stát,PSČ)? (povinný údaj)
Příčina vzniku škody - podrobný popis ? (povinný údaj)

Poznámka
Vložte přílohu - pokud máte k dispozici (používejte pouze soubory menší jak 2MB, typ souborů PDF nebo JPG)

Opište prosím kód: